හර පත
සිමාසහිත රුවන් සමාගම
අංක 222, කෙළින් විදිය,
නුගේගොඩ.
දුරකථනය : 486822
අංකය : 1218
දිනය : ..............................................
ඔබේ ඉන්වොයිසි අංකය :....................
ඔබේ ඉන්වොයිසි දිනය :......................
.......................................
.......................................
.......................................
පහත දැක්වෙන වටිනාකම් ඔබේ ගිණුමට හර කරන ලදි.